El psicologo online y el tratamiento del alcoholismo

Por Alberto Lales 25/02/2011 Tecnología 0 comentarios

Para la consecución del objetivo terapéutico de abstinencia total, los programas de tratamiento del alcoholismo constan de las siguientes cuatro fases:

A) Fase de motivación. El objetivo es diseñar estrategias motivacionales para el cambio. La fase de motivación debe comenzar desde el primer momento en que el paciente entra en contacto con el centro clínico de tratamiento. Durante esta fase es fundamental que el alcohólico tome conciencia de las consecuencias que la bebida le ocasiona, de los beneficios de la abstinencia y de las posibilidades reales de recuperación. Para ello, se debe aprovechar cualquier información de la historia clínica del paciente –ruptura familiar, problemas con los hijos, degradación física, repercusiones laborales, etc.– y conseguir así una motivación para el cambio. Una estrategia útil en esta fase es la utilización de la entrevista motivacional, instrumento que ofrece una serie de técnicas dirigidas a aumentar la conciencia del problema y la motivación para la terapia, así como a resolver la ambivalencia emocional con respecto al cambio que presentan típicamente los pacientes adictos. En concreto se utiliza, en primer lugar, una estrategia de resumen en la que el terapeuta le devuelve al paciente la información que éste aporta de forma resumida con el fin de que se sienta comprendido. Asimismo, el terapeuta procura en todo momento mostrar una actitud de escucha reflexiva, en la que le expresa al paciente afirmaciones de aprecio y comprensión acerca de su problema con el objetivo de que se sienta escuchado y comprendido y de fortalecer así el vínculo terapéutico. Esta actitud de comprensión se combina cuidadosamente con indicaciones relacionadas con la posibilidad de superar muchos de sus problemas mediante el abandono del consumo de alcohol.

El alcoholismo está vinculado con la negación del problema por parte del paciente y, como consecuencia, el tratamiento comienza por el reconocimiento del problema. Es aconsejable convencer al paciente que se ponga en tratamiento cuando está sobrio y no ebrio. El mayor problema actual en el tratamiento del alcoholismo no es tanto crear técnicas terapéuticas nuevas como diseñar estrategias de motivación para la terapia. Cuando se consigue que un bebedor excesivo reconozca su problema y se ponga en tratamiento, las posibilidades de recuperación son razonablemente altas. Según Prochaska y DiClemente la motivación para el cambio en cuanto al acceso por parte de un alcohólico al tratamiento consta de las siguientes fases: a) falta de conciencia del problema, b) valoración del problema, c) decisión de cambiar, d) inicio del cambio, y e) mantenimiento del cambio. Es fundamental al inicio del tratamiento la consecución de pequeños logros al comienzo de la intervención con el fin de que el paciente perciba que el inicio del tratamiento ha supuesto cierto cambio.

B) Fase de desintoxicación. El objetivo es eliminar la dependencia física. Tiene una duración entre dos y cuatro semanas y en ella se elimina el síndrome de abstinencia asociada al alcoholismo. Esta fase puede desarrollarse en régimen ambulatorio –siempre que el paciente tenga una buena motivación para la consecución de la abstinencia y apoyo familiar cercano que le ayude durante la desintoxicación– o en régimen de internamiento –cuando el paciente tiene dificultades para conseguir la abstinencia–. El síndrome de abstinencia del alcoholismo es muy aversivo. Por ello, se recomienda utilizar tranquilizantes que carezcan de potencial adictivo –Clormetiazol y Tetrabamato–, fármacos interdictores del alcohol –Disulfiram y Cianamida cálcica– que producen una reacción aversiva cuando se consumen bebidas alcohólicas y psicológicamente facilitan la extinción de la ingesta, y fármacos dirigidos al control del craving o ansia de beber –Acamprosato y Naltrexona–. Desde una perspectiva psicológica, la utilización de técnicas de relajación puede ayudar considerablemente. Finalmente, es importante la rehidratación del paciente, una dieta rica en sales minerales y terapia con vitamina B.

Cuando el régimen se lleva en régimen ambulatorio es necesario recurrir a la familia o a la pareja para que actúen de coterapeutas fuera de consulta. Hay que informar a éstos acerca de las características del alcoholismo y de la importancia de su papel para la consecución de la abstinencia. Si es posible, el coterapeuta ha de vivir en el mismo domicilio que el paciente alcohólico con el objetivo de llevar un control in situ de los hábitos de bebida del paciente. En esta fase se informa al paciente y coterapeuta de las características del síndrome de abstinencia del alcohol, de la duración aproximada de éste –en torno a dos-tres semanas– y de la importancia que tiene la superación de esta fase en el proceso de recuperación. Además se establece un programa de control de estímulos con el objetivo de eliminar todas las situaciones que provocan la conducta de beber –p. ej., eliminar todas las bebidas con alcohol existentes en casa, no entrar en ningún establecimiento con disponibilidad de alcohol, etc.–. Por otra parte, debido a que la conducta de beber se produce principalmente por las tardes, se elabora de común acuerdo con el paciente un plan de actividades para llevar a cabo en ese momento –p. ej., pasear, actividad intelectual, actividad artística, actividad deportiva, etc.–. De esta forma el paciente se encuentra activo y lleva una conducta incompatible con beber, precisamente durante las mismas horas en las que habitualmente lo hacía. Se dan instrucciones de beber muchos líquidos y se inicia un programa de relajación muscular progresiva con el fin de disponer de una estrategia rápida de disminución de la ansiedad cuando comenzara el síndrome de abstinencia. Asimismo, se establece un programa de consultas frecuentes –dos o tres sesiones semanales– con el fin de llevar a cabo un seguimiento muy cercano de la evolución del paciente. Se corrigen sesgos cognitivos tales como «Si bebo un trago no va a pasar nada», «No vale la pena seguir el tratamiento, tomo las pastillas y ya está», mediante reestructuración cognitiva.

C) Fase de deshabituación. El objetivo es eliminar la dependencia psicológica y crear nuevos hábitos que sustituyan la adicción. Una vez superado el síndrome de abstinencia muchos alcohólicos manifiestan una querencia por la bebida que les puede llevar a la recaída. Por ello, durante esta fase se trata de eliminar la dependencia psicológica, de extinguir la influencia de los estímulos asociados al consumo de alcohol y de crear nuevos hábitos que sustituyan la adicción. Las técnicas psicológicas habituales para la consecución de la deshabituación se basan en el control de los estímulos facilitadores de la bebida, el desarrollo de conductas alternativas al consumo de alcohol, la reorganización del entorno ambiental –el papel de la familia, principalmente– y la solución de problemas específicos que presenta el paciente.

Desde una perspectiva psicológica, se establece un programa de exposición gradual a estímulos elicitadores de la conducta de beber para eliminar su potencial desencadenante de la conducta de consumo –por ejemplo, entrar en un bar y tomar un café o bebida sin alcohol–. Al principio conviene ir acompañado, después solo. De esta forma el paciente entra en contacto con situaciones que previamente habían estado relacionadas con beber, pero ahora sin hacerlo. Es útil seguir practicando los ejercicios de relajación muscular progresiva. En sujetos poco motivados o con poca confianza en sus propios recursos se utilizan fármacos interdictores del alcohol. Suponiendo que haya riesgo evidente de consumo es aconsejable prolongar la medicación –Acamprosato y Disulfiram–.

D) Fase de rehabilitación. El objetivo es controlar y prevenir las recaídas y crear un nuevo estilo de vida. Durante esta fase se trata de identificar las situaciones de alto riesgo para la recaída, de proporcionar al paciente estrategias de afrontamiento adecuadas para dichas situaciones y de cambiar las expectativas erróneas sobre las consecuencias del consumo de alcohol. En esta fase se comienza reduciendo la medicación, primero el Acamprosato y después el Disulfiram. El paciente acude a consulta una vez por semana sin la presencia del coterapeuta. Con éste se sigue en contacto para valorar la progresión del caso. En estas sesiones individuales se valoran las principales situaciones de alto riesgo para la recaída, así como las estrategias disponibles en el paciente para afrontarlas.

Además, se lleva a cabo un entrenamiento en habilidades para afrontar la presión social –principalmente, saber decir no ante una oferta de bebida– y en estrategias de solución de problemas que permitan al paciente afrontar los conflictos interpersonales de forma adecuada y sin recurrir a la bebida para ello. Suponiendo que se lleve una vida sedentaria, lo cual está asociado a una conducta de bebida, se sugiere al paciente modificar el empleo del tiempo de una manera activa, reduciendo con ello la probabilidad de recaída. En este sentido, se propone al paciente hacer un listado de actividades alternativas. Se da prioridad a actividades sencillas –p. ej., cursos de aprendizaje, ampliar círculo de amistades, llamar por teléfono a amigos–. Se informa al paciente de la distinción existente entre una caída –entendida como algo puntual– y una recaída –vuelta al nivel de consumo inicial–. Se trata de que, en el caso de producirse un consumo accidental de alcohol, el paciente no vuelva al nivel previo de consumo, sino que llame a consulta para analizar las razones que han propiciado la caída, así como prevenir la recaída total. Se elimina totalmente el Disulfiram. Debido al riesgo que ello supone se cita al paciente en sesiones más continuas, posteriormente se espacian. Se hace un seguimiento del caso, de forma que el paciente acude a consulta y se analizan los problemas presentados.

En cuanto al programa de bebida controlada, una forma específica de motivar al paciente a implicarse en el tratamiento es pedirle en primer lugar que escriba sus razones para beber menos y las jerarquice en orden de importancia. Es recomendable pasar por un periodo de abstinencia total de alcohol de dos o tres semanas antes de comenzar con el programa de beber controlado propiamente dicho. La duración de estos programas tras el periodo de abstinencia oscila entre 10 y 12 semanas. Los sujetos deben rebajar la ingesta de alcohol a un nivel moderado que puede definirse como beber como máximo tres días a la semana, no consumir más de 40 gr. de alcohol –20 gr. las mujeres– los días de bebida, hacerlo en compañía, en el transcurso de las comidas o inmediatamente después, beber en lugares diferentes de los habituales, no entrar a los bares a comprar tabaco y acudir a las sesiones de terapia sin beber. No se debe beber nunca cuando el paciente se siente mal –deprimido, irritable, preocupado, etc.– o en una situación de desgaste físico.

Los programas de bebida controlada implican asimismo otras normas específicas: comenzar a beber a una hora más tardía de lo habitual, limitarse a dos consumiciones alcohólicas por comida, no volver a servirse hasta que uno no haya terminado el vaso, dejar el vaso en la mesa entre sorbo y sorbo, tardar al menos 15 minutos por cada consumición alcohólica y consumirla en no menos de 6 sorbos, intercalar en las sobremesas largas o acontecimientos festivos alguna bebida sin alcohol, cambiar el tipo de bebida a otro de menor graduación, utilizar menores cantidades –minicañas en lugar de cañas, chupitos en lugar de copas–, evitar en lo posible la presencia de gas carbónico en las bebidas alcohólicas –se nota menos el alcohol pero es más fuerte–. Por último, dos reglas importantes: aprender a rechazar copas y buscar nuevas formas de pasar el tiempo que no impliquen el consumo de alcohol.

Dr. Angel Retuerto

Psicólogo de www.psicologoadistancia.com

Un primer paso en el tratamiento de la adicción al alcohol es la evaluación del problema, la cual debe ser multidimensional: entrevista del paciente y de sus allegados sobre las pautas de bebida habituales del sujeto, indicadores clínicos, marcadores biológicos, cuestionarios específicos y autoregistros. Un segundo paso en el tratamiento del alcoholismo es la definición del objetivo terapéutico perseguido: la abstinencia total o la bebida controlada. Las indicaciones para abstinencia total son: diagnóstico de dependencia de alcohol, dependencia física y psicológica del alcohol, deterioro físico considerable, historial de recaídas, existencia de otros problemas psicopatológicos, toma de medicamentos contraindicados con consumo de alcohol, embarazo, fracaso anterior en programa de beber controlado, responsabilidad profesional sobre terceras personas y deseo explícito del paciente de abstinencia total. Las indicaciones para bebida controlada son: diagnóstico de abuso de alcohol, juventud de las personas afectadas, inexistencia de contraindicaciones médicas, inexistencia de trastornos emocionales graves, ausencia de consumo de otras drogas, apoyo familiar y social, estabilidad laboral, existencia de cierto control de los impulsos, historia de consumo relativamente corta y ocurrencia de periodos de sobriedad.
Para la consecución del objetivo terapéutico de abstinencia total, los programas de tratamiento del alcoholismo constan de las siguientes cuatro fases:
A) Fase de motivación. El objetivo es diseñar estrategias motivacionales para el cambio. La fase de motivación debe comenzar desde el primer momento en que el paciente entra en contacto con el centro clínico de tratamiento. Durante esta fase es fundamental que el alcohólico tome conciencia de las consecuencias que la bebida le ocasiona, de los beneficios de la abstinencia y de las posibilidades reales de recuperación. Para ello, se debe aprovechar cualquier información de la historia clínica del paciente –ruptura familiar, problemas con los hijos, degradación física, repercusiones laborales, etc.– y conseguir así una motivación para el cambio. Una estrategia útil en esta fase es la utilización de la entrevista motivacional, instrumento que ofrece una serie de técnicas dirigidas a aumentar la conciencia del problema y la motivación para la terapia, así como a resolver la ambivalencia emocional con respecto al cambio que presentan típicamente los pacientes adictos. En concreto se utiliza, en primer lugar, una estrategia de resumen en la que el terapeuta le devuelve al paciente la información que éste aporta de forma resumida con el fin de que se sienta comprendido. Asimismo, el terapeuta procura en todo momento mostrar una actitud de escucha reflexiva, en la que le expresa al paciente afirmaciones de aprecio y comprensión acerca de su problema con el objetivo de que se sienta escuchado y comprendido y de fortalecer así el vínculo terapéutico. Esta actitud de comprensión se combina cuidadosamente con indicaciones relacionadas con la posibilidad de superar muchos de sus problemas mediante el abandono del consumo de alcohol.El alcoholismo está vinculado con la negación del problema por parte del paciente y, como consecuencia, el tratamiento comienza por el reconocimiento del problema. Es aconsejable convencer al paciente que se ponga en tratamiento cuando está sobrio y no ebrio. El mayor problema actual en el tratamiento del alcoholismo no es tanto crear técnicas terapéuticas nuevas como diseñar estrategias de motivación para la terapia. Cuando se consigue que un bebedor excesivo reconozca su problema y se ponga en tratamiento, las posibilidades de recuperación son razonablemente altas. Según Prochaska y DiClemente la motivación para el cambio en cuanto al acceso por parte de un alcohólico al tratamiento consta de las siguientes fases: a) falta de conciencia del problema, b) valoración del problema, c) decisión de cambiar, d) inicio del cambio, y e) mantenimiento del cambio. Es fundamental al inicio del tratamiento la consecución de pequeños logros al comienzo de la intervención con el fin de que el paciente perciba que el inicio del tratamiento ha supuesto cierto cambio.
B) Fase de desintoxicación. El objetivo es eliminar la dependencia física. Tiene una duración entre dos y cuatro semanas y en ella se elimina el síndrome de abstinencia asociada al alcoholismo. Esta fase puede desarrollarse en régimen ambulatorio –siempre que el paciente tenga una buena motivación para la consecución de la abstinencia y apoyo familiar cercano que le ayude durante la desintoxicación– o en régimen de internamiento –cuando el paciente tiene dificultades para conseguir la abstinencia–. El síndrome de abstinencia del alcoholismo es muy aversivo. Por ello, se recomienda utilizar tranquilizantes que carezcan de potencial adictivo –Clormetiazol y Tetrabamato–, fármacos interdictores del alcohol –Disulfiram y Cianamida cálcica– que producen una reacción aversiva cuando se consumen bebidas alcohólicas y psicológicamente facilitan la extinción de la ingesta, y fármacos dirigidos al control del craving o ansia de beber –Acamprosato y Naltrexona–. Desde una perspectiva psicológica, la utilización de técnicas de relajación puede ayudar considerablemente. Finalmente, es importante la rehidratación del paciente, una dieta rica en sales minerales y terapia con vitamina B.
Cuando el régimen se lleva en régimen ambulatorio es necesario recurrir a la familia o a la pareja para que actúen de coterapeutas fuera de consulta. Hay que informar a éstos acerca de las características del alcoholismo y de la importancia de su papel para la consecución de la abstinencia. Si es posible, el coterapeuta ha de vivir en el mismo domicilio que el paciente alcohólico con el objetivo de llevar un control in situ de los hábitos de bebida del paciente. En esta fase se informa al paciente y coterapeuta de las características del síndrome de abstinencia del alcohol, de la duración aproximada de éste –en torno a dos-tres semanas– y de la importancia que tiene la superación de esta fase en el proceso de recuperación. Además se establece un programa de control de estímulos con el objetivo de eliminar todas las situaciones que provocan la conducta de beber –p. ej., eliminar todas las bebidas con alcohol existentes en casa, no entrar en ningún establecimiento con disponibilidad de alcohol, etc.–. Por otra parte, debido a que la conducta de beber se produce principalmente por las tardes, se elabora de común acuerdo con el paciente un plan de actividades para llevar a cabo en ese momento –p. ej., pasear, actividad intelectual, actividad artística, actividad deportiva, etc.–. De esta forma el paciente se encuentra activo y lleva una conducta incompatible con beber, precisamente durante las mismas horas en las que habitualmente lo hacía. Se dan instrucciones de beber muchos líquidos y se inicia un programa de relajación muscular progresiva con el fin de disponer de una estrategia rápida de disminución de la ansiedad cuando comenzara el síndrome de abstinencia. Asimismo, se establece un programa de consultas frecuentes –dos o tres sesiones semanales– con el fin de llevar a cabo un seguimiento muy cercano de la evolución del paciente. Se corrigen sesgos cognitivos tales como «Si bebo un trago no va a pasar nada», «No vale la pena seguir el tratamiento, tomo las pastillas y ya está», mediante reestructuración cognitiva.
C) Fase de deshabituación. El objetivo es eliminar la dependencia psicológica y crear nuevos hábitos que sustituyan la adicción. Una vez superado el síndrome de abstinencia muchos alcohólicos manifiestan una querencia por la bebida que les puede llevar a la recaída. Por ello, durante esta fase se trata de eliminar la dependencia psicológica, de extinguir la influencia de los estímulos asociados al consumo de alcohol y de crear nuevos hábitos que sustituyan la adicción. Las técnicas psicológicas habituales para la consecución de la deshabituación se basan en el control de los estímulos facilitadores de la bebida, el desarrollo de conductas alternativas al consumo de alcohol, la reorganización del entorno ambiental –el papel de la familia, principalmente– y la solución de problemas específicos que presenta el paciente.Desde una perspectiva psicológica, se establece un programa de exposición gradual a estímulos elicitadores de la conducta de beber para eliminar su potencial desencadenante de la conducta de consumo –por ejemplo, entrar en un bar y tomar un café o bebida sin alcohol–. Al principio conviene ir acompañado, después solo. De esta forma el paciente entra en contacto con situaciones que previamente habían estado relacionadas con beber, pero ahora sin hacerlo. Es útil seguir practicando los ejercicios de relajación muscular progresiva. En sujetos poco motivados o con poca confianza en sus propios recursos se utilizan fármacos interdictores del alcohol. Suponiendo que haya riesgo evidente de consumo es aconsejable prolongar la medicación –Acamprosato y Disulfiram–.
D) Fase de rehabilitación. El objetivo es controlar y prevenir las recaídas y crear un nuevo estilo de vida. Durante esta fase se trata de identificar las situaciones de alto riesgo para la recaída, de proporcionar al paciente estrategias de afrontamiento adecuadas para dichas situaciones y de cambiar las expectativas erróneas sobre las consecuencias del consumo de alcohol. En esta fase se comienza reduciendo la medicación, primero el Acamprosato y después el Disulfiram. El paciente acude a consulta una vez por semana sin la presencia del coterapeuta. Con éste se sigue en contacto para valorar la progresión del caso. En estas sesiones individuales se valoran las principales situaciones de alto riesgo para la recaída, así como las estrategias disponibles en el paciente para afrontarlas.
Además, se lleva a cabo un entrenamiento en habilidades para afrontar la presión social –principalmente, saber decir no ante una oferta de bebida– y en estrategias de solución de problemas que permitan al paciente afrontar los conflictos interpersonales de forma adecuada y sin recurrir a la bebida para ello. Suponiendo que se lleve una vida sedentaria, lo cual está asociado a una conducta de bebida, se sugiere al paciente modificar el empleo del tiempo de una manera activa, reduciendo con ello la probabilidad de recaída. En este sentido, se propone al paciente hacer un listado de actividades alternativas. Se da prioridad a actividades sencillas –p. ej., cursos de aprendizaje, ampliar círculo de amistades, llamar por teléfono a amigos–. Se informa al paciente de la distinción existente entre una caída –entendida como algo puntual– y una recaída –vuelta al nivel de consumo inicial–. Se trata de que, en el caso de producirse un consumo accidental de alcohol, el paciente no vuelva al nivel previo de consumo, sino que llame a consulta para analizar las razones que han propiciado la caída, así como prevenir la recaída total. Se elimina totalmente el Disulfiram. Debido al riesgo que ello supone se cita al paciente en sesiones más continuas, posteriormente se espacian. Se hace un seguimiento del caso, de forma que el paciente acude a consulta y se analizan los problemas presentados.
En cuanto al programa de bebida controlada, una forma específica de motivar al paciente a implicarse en el tratamiento es pedirle en primer lugar que escriba sus razones para beber menos y las jerarquice en orden de importancia. Es recomendable pasar por un periodo de abstinencia total de alcohol de dos o tres semanas antes de comenzar con el programa de beber controlado propiamente dicho. La duración de estos programas tras el periodo de abstinencia oscila entre 10 y 12 semanas. Los sujetos deben rebajar la ingesta de alcohol a un nivel moderado que puede definirse como beber como máximo tres días a la semana, no consumir más de 40 gr. de alcohol –20 gr. las mujeres– los días de bebida, hacerlo en compañía, en el transcurso de las comidas o inmediatamente después, beber en lugares diferentes de los habituales, no entrar a los bares a comprar tabaco y acudir a las sesiones de terapia sin beber. No se debe beber nunca cuando el paciente se siente mal –deprimido, irritable, preocupado, etc.– o en una situación de desgaste físico.
Los programas de bebida controlada implican asimismo otras normas específicas: comenzar a beber a una hora más tardía de lo habitual, limitarse a dos consumiciones alcohólicas por comida, no volver a servirse hasta que uno no haya terminado el vaso, dejar el vaso en la mesa entre sorbo y sorbo, tardar al menos 15 minutos por cada consumición alcohólica y consumirla en no menos de 6 sorbos, intercalar en las sobremesas largas o acontecimientos festivos alguna bebida sin alcohol, cambiar el tipo de bebida a otro de menor graduación, utilizar menores cantidades –minicañas en lugar de cañas, chupitos en lugar de copas–, evitar en lo posible la presencia de gas carbónico en las bebidas alcohólicas –se nota menos el alcohol pero es más fuerte–. Por último, dos reglas importantes: aprender a rechazar copas y buscar nuevas formas de pasar el tiempo que no impliquen el consumo de alcohol.

Dr. Angel Retuerto
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